【性别梦推荐】从科学角度，我们应该如何看待跨性别运动员的参赛问题？

本文首发时，正值东京奥运会如火如荼地展开，而关于跨性别运动员参与竞技体育赛事的问题，当时在网络上引起了一轮轮的热议。

本着实事求是的原则，在上一讲梳理了跨性别运动员参赛的发展历程后（将于近期重温），这一期我们邀请了具有医学专业背景的楷文，来为我们就这一问题进行更深入的分析。

前排提示：本文内容非常硬核，请大家在阅读前做好准备呐！

文｜徐楷文

* 本文作者（首发时）系八年制临床医学专业六年级学生，医学预科就读于清华大学。

本文选取了近年来运动医学及伦理领域的学术论文，给大家介绍科学家、体育规则制定者与运动员在性别问题上的探索。

1

发育与内分泌背景知识

在胚胎发育第6周，胚胎有一对未分化性腺，还有两套管道，叫做中肾管和中肾旁管。

在胚胎发育中，如果没有Y染色体，性腺会向卵巢发育，而中肾旁管发育为阴道穹隆部及以上的生殖道。中肾管缺乏雄激素（主要是睾酮）支持而退化。

如果存在Y染色体，它上面的SRY基因的产物将使性腺向睾丸发育，睾丸产生抗中肾旁管激素（AMH）、睾酮。AMH使中肾旁管退化，睾酮则通过细胞内的受体让中肾管发育为从附睾到射精管的生殖道。^{[1, 2]}

大概的原理如表所示：

但是，外生殖器的分化又是另一套体系。如果没有雄激素，外生殖器默认向阴蒂、阴唇、阴道方向发育，而不依赖其他性激素的作用。

如果存在睾酮，外生殖器中的5α-还原酶会将睾酮转化为双氢睾酮。双氢睾酮比睾酮作用更强，它与细胞内雄激素受体结合，使外生殖器向阴茎、阴囊方向发展。^[1-3]

发育任何一个环节的变化都可能改变某一处的性特征，形成DSD（differences of sex development）。

DSD可译为「性发育差异」，更老的名字是「性发育异常」（disorders of sex development）。

例如，2019年南非运动员Mokgadi Caster Semenya（卡斯特尔・塞门亚），在国际体育仲裁法庭与国际田联的辩论中提到了5α-还原酶2缺乏症（5-ARD2）。

在染色体为46-XY的5-ARD2个体中，因为不能产生足够的双氢睾酮，出生时外生殖器不同程度地偏向阴蒂、阴唇、盲端阴道（如上段所述）；但这些个体有睾丸，睾酮能正常生成并发挥作用，于是TA们体内有附睾至射精管的内生殖道，开口于盲端阴道；青春期的睾酮增多可使肌肉生长，并抑制乳房发育。^[4] 5-ARD2中睾酮的正常作用，也成为Semenya与国际田联辩论的焦点问题。^[5]

这次我们不会详述关于DSD运动员的讨论，因为内容实在太多了。但是从性发育与DSD中我们能感受到，「男」「女」这两个字对性别而言，可以说很不好用。体育领域的性别争议早已有之，实属必然。

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青春期对「运动优势」至关重要。人体一个重要的内分泌三级指挥系统—— 「下丘脑-垂体-性腺轴」在青春期激活。

下丘脑分泌GnRH刺激垂体，垂体分泌FSH和LH刺激性腺。卵巢产生雌二醇，与生长加速、乳房发育、月经和骨骺闭合有关；睾丸产生睾酮，促进睾丸、外生殖器、肌肉和体毛的生长，促使声音变化，有一部分睾酮可在体内转化为雌二醇，与骨生长和骨骺闭合等相关。

除了性腺，肾上腺也会合成脱氢表雄酮和雄烯二酮，它们有较弱的雄激素功能，参与体毛、汗腺（体味）和痤疮的生长。^[6]

下面将要讨论的是，性别给体育带来的影响究竟有多大。

2

与性别相关的运动表现差异

英国曼彻斯特大学的Emma Hilton和瑞典卡罗林斯卡医学院的Tommy Lundberg于2020年底在Sports Medicine杂志发表了综述^[7]，详细梳理了跨性别者运动优势的相关研究。我们基于这篇文章的框架进行下面的讨论。

关于DSD和跨性别运动员是否具有运动优势的问题，并无足够的数据支持讨论。目前的研究及政策制定都基于出生被指派为男性者（assigned male at birth, AMAB）与出生被指派为女性者（assigned female at birth, AFAB）人群，包括专业运动员和未经特别训练的大众。

运动表现的性别差异在青春期前已经存在。关于青春期前儿童的几项大型研究并没有对其中「性别」的概念做解释，但可以说，早在6-9岁的儿童中，男性（AMAB）与女性（AFAB）相比，运动能力的指标已经更高，这体现在冲刺、折返跑、俯卧撑、握力、耐力等方面。^[8-10]

虽然青春期前运动表现已经有了性别差异，但青春期更快的生长发育所造成的影响更大。例如Handelsman等人2017年的研究^[11]发现，在游泳、跑步、跳高等项目及握力测试中，青春期是性别差异增加最明显的阶段，例如下图显示了跑步的结果：

各年龄跑步成绩的性别差异。纳入统计的跑步项目包括50米、60米、100米、200米、300米、400米、500米、600米、800米、1000米、1500米、1英里、2000米、3000米、2英里。数据点以均值+标准差表示

Handelsman DJ, Clin Endocrinol (Oxf), 2017. 87(1): p. 70. Figure 2 upper left panel.

Hilton和Lundberg总结了一些关于成年人不同性别身体指标的研究，发现在未经专业体育训练的成年人中，以女性（AFAB）为参考，男性（AMAB）上肢肌肉量多40%，下肢肌肉量多33%，握力多57%，最大心输出量多30%，详见下图：

未经训练/经少量训练人群中不同性别的身体差异，以女性（AFAB）作为参考值

Hilton EN, Lundberg TR. Sports Med, 2021. 51(2): p. 199-214. Table 1.

对于专业运动员，性别差异在世界纪录中非常明显。例如，目前女子100米世界纪录是美国运动员Florence Griffith-Joyner（弗洛伦斯・格里菲斯-乔伊娜）的10.49秒^[12]，而牙买加男运动员Sachin Dennis在2018年15岁时就跑出10.20^[13]。

这样的结果在许多体育项目中都存在。Hilton和Lundberg的综述把一些项目中不同性别组的世界纪录进行对比，如图所示：

不同性别世界纪录的比较，将女子组成绩定为100%计算相对成绩。对有分项的比赛项目，男子组成绩取各分项相对成绩的平均值，误差线表示各分项男子组相对成绩的范围。数据来自开放的体育组织数据库及赛事纪录

Hilton EN, Lundberg TR. Sports Med, 2021. 51(2): p. 199-214. Figure 1.

3

造成差异的是睾酮吗？

既然运动表现的性别差异显著，那青春期里究竟什么东西造成了这种差异呢？其中的大部分可归因于睾酮。

青春期后，男性（AMAB）血睾酮水平比儿童或任何年龄的女性（AFAB）都要高15倍以上。^[14] 在青春期，睾酮与运动表现一起在不同性别间拉开差距^[11]，如图所示：

运动表现的差异与睾酮水平随年龄的变化（拟合曲线）

Handelsman DJ, Clin Endocrinol (Oxf), 2017. 87(1): p. 70. Figure 2 lower panel.

睾酮能促进骨骼、肌肉量和力量、血红蛋白浓度的增长，还对性格和心理因素有影响，这些因素又都和竞技体育息息相关。^[15]

某些研究用药抑制受试者自身的睾酮分泌后进行睾酮注射，发现睾酮的剂量和肌肉量增长、血红蛋白升高等相关。^[14] 在健康的年轻女性（AFAB）中使用睾酮，可以显著提高运动表现^[15]，如图所示：

年轻健康女性（AFAB）使用睾酮10周后的有氧（上图）和无氧（下图）运动表现

Hirschberg AL, Endocr Connect, 2020. 9(4): p. R81-92. Figure 5.

也有人提出过其他的理论，试图解释运动表现的性别差异，例如高个子肌肉多，Y染色体有特别的基因，生长激素的作用，等等。但这些理论要么可以用睾酮解释，要么不能自圆其说，最后都被放弃了。^[14]

4

唯睾酮论的局限性

基于睾酮的这些作用，2015年国际奥委会对跨性别运动员参加女子比赛做了新的规定：运动员需要保持睾酮低于10 nmol/L的水平12个月。^[16] 国际田联对女子比赛的限制则针对DSD女运动员，即要求睾酮小于5 nmol/L保持6个月。^[17]

Mokgadi Caster Semenya与国际田联的仲裁书中提及，先前10 nmol/L的标准是基于男性（AMAB）正常值低限，而新的规定中5 nmol/L的标准则是依据女性（AFAB）的正常值，并适当上调以纳入有多囊卵巢综合征（PCOS）的运动员。^[5]

从区分PCOS与男性（AMAB）的角度来说，5 nmol/L这个界值选得并不错，如果不考虑5-ARD2等实际情况，10 nmol/L也说得过去。下图是一篇综述^[18]对不同人群睾酮范围的总结。

不同人群的睾酮水平

Clark RV et al., Clin Endocrinol (Oxf), 2019. 90(1): p. 15-22. Figure 1.

但问题是，这些规则的目的不是要给大家分性别或者诊断PCOS，而是为了竞赛公平。那么，跨性别女运动员的睾酮达标（不论是5还是10 nmol/L）12个月后，原先存在的运动的性别差异能够消除吗？

因为跨性别女运动员很少，很难做有效的研究。所以我们通过一般跨性别人群的研究结果推测。激素替代过程中，睾酮很快就会降到远低于5 nmol/L的水平，常小于2 nmol/L，^{[19, 20]} 达到了国际奥委会的标准。

肌肉量和力量显然是运动表现的重要影响因素，现有证据提示，抑制睾酮在1年内难以将性别差异消除。根据12项研究的结果，跨性别女性激素替代可以将睾酮水平降到出生被指派女性（AFAB）范围，激素替代1年后肌肉量的丢失大约是5%（不同区域丢失量范围为0%到12%），仍然高于AFAB参考值。^[7]

力量方面，一项研究报告跨性别女性激素替代1年、2年后握力分别下降7%和9%^[19]，但比接受1年睾酮的跨性别男性的握力^[21]仍高23%。另一项研究报告跨性别女性激素替代1年后握力下降4.3%，但仍为跨性别男性激素替代前握力的1.21倍。^[20]

更高的骨密度可能有利于排球、篮球等项目并减少骨折。^[7] 跨性别女性在开始激素替代前，骨密度偏低的情况较多，但在10年的治疗中，骨密度进一步的下降不明显。^[22] 另两项随访2年的研究也没有发现显著的骨密度下降。^{[19, 23]} 不过，关于骨折的数据仍然缺乏。

有氧运动方面，血红蛋白是个很好的指标。跨性别女性激素替代1年后，血红蛋白含量可下降14%，大致与出生被指派男性、女性间的差异相当。^{[7, 24]} 但是，有氧运动受很多因素影响，跨性别女性可能仍有胸廓大小、肺活量的优势，心功能等因素的影响也有待进一步研究。^[7]

综上所述，在多数跨性别女性的研究中，受试者大多达到了国际奥委会进入女子组比赛的要求，然而运动相关指标大多没有下降到出生指派女性的水平。因此，这些标准的初衷很可能无法实现。

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然而如前所述，关于跨性别运动员的直接研究极度缺乏。跨性别学者、运动员Joanna Harper调查了8位跨性别女性长跑运动员，其完成性别肯定治疗后的成绩与对应年龄段女运动员整体的水平相当。^[25]

研究对象的寻找非常困难，这些运动员也没有一直保持良好的竞技状态，所以文章的结论很难推广。跨性别运动员的数量仍然极少，这可能与跨性别人口的比例和面临的歧视有关，未来对跨性别运动员的研究仍将十分困难。

5

伦理困局

下一个问题自然是「怎么办」。

关于这个问题，2019年新西兰奥塔哥大学的团队在BMJ旗下的Journal of Medical Ethics发表了一篇烧脑的伦理学论文。^[26]

作者指出，困局背后的原因是，竞技体育难以追求包容性与公平性的两全。作者从这两反面进行了分析。他们首先提出了数种支持跨性别女性参加女子组比赛的理由，然后一一予以评价，大意如下：

论点①

符合标准的跨性别女性应该在女子组比赛。

该文作者认为，确实，规则已经制定，在它更改之前应当遵守；但规则应当更改，因为它不公平，无论是因为跨性别运动员仍有优势，还是因为奥运会对有DSD、PCOS女运动员尚未限制。

论点②

出于包容原则，跨性别女性自我认同为女性应当在女子组参赛；跨性别女运动员的运动优势是可容忍的不公平，就像身体和经济条件的差异一样。

该文作者现在尝试论证，这种包容造成的是可容忍的不公平。可以说，公平的原则要求运动员从大致相同的水平开始竞争；如果最初的一个因素能影响结果，且不能被双方控制，那它就是导致不公平的因素。

例如，「鲨鱼皮」泳衣并不是穿它的运动员或对手决定的，它就不公平。然而身高、基因，甚至出生的指派性别等因素，都是不为本人或对手控制的。

另一个理论是，体育比赛比的是技术，在忽略运气的情况下，应该让技术最好的人胜出。这在资格标准公平的情况下才能实现。在跨性别女运动员的运动优势下，胜者可能并不是技术最好的。但技术究竟包括什么，又很难说清。

技术的定义与「什么是可容忍的不公平」这两个问题其实很相似。长期以来，不同国家经济条件的差异，运动员的身高、四肢长度等因素，都被视作可容忍的不公平。但这能否扩展到跨性别女运动员呢？

第一种说法是「不可垄断」：跨性别运动员的优势是不可容忍的，因为其他运动员无法自己产生那么多睾酮，规则也禁止用药，所以其他人无法获得这一身体优势。但矮个子成年后也不能再长高，难道身高等天赋也是不可容忍的吗？

第二种说法是「不可全能」：如果有一个因素在所有地方都是优势，那它就是不可容忍的不公平。例如，个子高也许对篮球、排球有益，但对体操可能不利，所以是可容忍的；但睾酮几乎对所有运动都有提升表现的作用，所以是「不可容忍」的。这么说，似乎生在发达国家也是不可容忍的不公了。

第三种说法其实就是回归「唯技术论」：睾酮优势可以让胜者不是技术最好的，所以不可容忍；而生在发达国家影响的是技术，获胜仍需依靠技术，所以可以容忍。

以上论证中，身高等天赋和经济条件等社会因素至少可以得到一种辩护，而跨性别女运动员的运动优势无法得到任一理论的辩护，所以该文作者倾向于认为它是不可容忍的不公平。

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论点③

跨性别者在生活中的许多方面面临歧视，TA们应当在自己认同的性别中比赛。

该文作者认为，这句话本身当然应该得到认可，但加入现在的女子组并不是实现它的恰当方式。

世界上许多地方的女性（自我认同）仍然面临着结构性的不公。奥运会最初并不允许女性参加，2020年东京奥运会是第一届所有项目都设有女子组的奥运会。

并且，女运动员的薪酬、报道都较少（记得那张调整坐标轴的男女金牌图吗？），人们对女运动员或者说女性的评判常常偏向外表。跨性别女运动员要面对更多不公，但这不意味着应当在女子组进行不公平的比赛。

论点④

科学是戴着顺性别正统主义眼镜的。

确实，科学研究的中的性别，很大程度上是简单粗暴的「男女」。可能的原因有研究者认识的缺乏，课题本身的特点，统计学的便利，受试者的招募，社会文化的限制，等等。

对跨性别女运动员优势的论证，很大程度上基于出生指派性别的男性（AMAB）和女性（AFAB）的研究，这些间接的证据意义不如直接的证据。

但目前间接的证据也较强，运动优势这个结论很可能是成立的。直到有更好的直接证据证明不存在运动优势，该文作者仍倾向于这么认为。

论点⑤

男女二元性别划分是社会建构的，所以运动员理应有在男子、女子组间更换的权利。

男女当然是社会建构的，但赛事中的男女组别并不是自然的划分，它也是建构的、实用性的，最初是为了给女运动员竞赛空间而产生。

如果要拒绝它，要么就证明它不实用，要么就证明有更公平、更尊重运动员的分组方法。按照目前国际奥委会的规定，包容性得到了较大程度的保障，而公平性问题尚需讨论。

该文作者也讨论了可能的解决方案：排除跨性别女运动员显然有悖体育精神的包容性原则；继续现行标准则违背公平性原则；进一步用药降低睾酮可能有害健康，并且不一定能消除运动的优势，也不可行。

也没有其它指标更适合做资格标准了。那么，为什么包容性和公平性难以两全？问题只能出在男女二分法上。

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那打破二元分组可能吗？如果跨性别者单设一组，运动员太少，许多项目无法比赛。再考虑到有DSD等情况的运动员，每种情况、每种性别认同都分一组，显然既不尊重运动员，也不现实。

该文作者提出参考拳击、举重比赛的体重分组，设立一种评分分组的体系，纳入身高、体重、血红蛋白、睾酮、激素替代治疗等短期内不能改变的客观因素，让背景最接近的运动员在同一组比赛，甚至可以与残奥会的分组融合。^[26]

这样，跨性别男运动员、非二元性别运动员等群体也更容易找到适合自己的组别。但是还需要考虑性别吗？如果把性别解码为身高、力量、性格等因素，那在性别不平等突出的地方，同一组中的顺性别男运动员会不会挤占其他运动员的竞赛空间？

这样的论证和思考可以一回合接一回合地继续下去，但在深入探索解决方案的同时，我们也有必要时不时地跳出来审视我们的出发点。

包容和公平背后，体育的意义是什么？为了这个意义，结合当下的社会背景，我们需要什么样的包容和什么样的公平？

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参考文献

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